[붙임 1]

「제1대 상주시 청소년 의회」 참가 신청서

성 명			생년월일
연락처	참가자		성 별	남 / 여
	보호자
소 속	※ 학교 재학 중인 청소년은 학교와 학년을 적어주세요! 학교에 다니지 않는 청소년은 소속이 있을 경우만 적어주세요!
주 소
E-mail
「제1대 상주시 청소년 의회」에 소속되어 민주적인 의사결정 방법과 지방의회의 역할에 대하여 이해하고, 청소년과 관련된 정책과 문제에 대하여 자유롭게 의견을 표현하고자 위와 같이 「제1대 상주시 청소년 의회」 참가를 신청합니다. 2021년 월 일 참가자 (인 또는 서명) 보호자 (인 또는 서명) 상주시의회 의장 귀하
※ 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

[붙임 2]

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

상주시의회에서는 「제1대 상주시 청소년 의회」 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 「제1대 상주시 청소년 의회」 운영

② 수집하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 생년월일, 연락처, 성별, 소속, 집주소, E-mail

③ 보유 및 이용기간 : 수집‧이용 동의일로부터 4년

□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

① 목적 :  「제1대 상주시 청소년 의회」 운영

② 위탁하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 생년월일, 연락처, 성별, 소속, 집주소, E-mail

③ 보유 및 이용 기간 : 수집‧이용 동의일로부터 의회활동 종료일까지

□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

3. 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 대한 미동의 안내

귀하는 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 제공사항은 「제1대 상주시 청소년 의회」 운영에 필요한 사항이므로 동의를 거부하실 경우에는 해당 사업에 참여가 불가능함을 알려드립니다.

※ 귀하께서 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

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2021년     월     일

참가자 :               (인 또는 서명)

보호자 :               (인 또는 서명)

상주시의회 의장 귀하