■ 고용보험법 시행규칙[별지 제1호의2서식] <개정 2019. 12. 31.>
별정직ㆍ임기제 공무원 고용보험	[ ] 가 입 [ ] 가입탈퇴	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(제1쪽 앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 5일
사업장관리번호
보험사무대행기관번호	보험사무대행기관명
신청인	성명(한글)	주민등록번호
직위(직급)		구분(1)	[ ] 별정직 [ ] 임기제
임용일	년 월 일	구분(2)	[ ] 국가 [ ] 지방
구분(3)	[ ] 입법부 [ ] 행정부 [ ] 사법부 [ ] 기타
직종 부호	주 소정근로시간
월 평균보수(원)	원
「고용보험법 시행령」 제3조의2제1항ㆍ제2항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 ([ ]가입, [ ]가입탈퇴)을 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
소속기관 (전화번호： )
소재지
소속기관의 장 (서명 또는 인)
보험사무대행기관명 (전화번호： )
소재지
대표자 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
신청인 제출서류	재직증명서 1부(가입 신청의 경우만 해당한다)	수수료 없음
담당 직원 확인 사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 직원 확인 사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
※ 아래 란은 적지 않습니다.
처리	가입 여부	1. 가입 대상 2. 가입 비대상
미가입 사유		자격취득일 또는 가입ㆍ탈퇴일
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명           (서명)

■ 본인 및 가족 동의(자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
			자필서명	자필 서명
			자필서명	해당없음
			자필서명	해당없음
			자필서명	해당없음
			자필서명	해당없음

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인(예시)	가 족(예시)
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

개인정보 보유기관장 귀하